Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, maka dengan segala kerendahan hati, kami mohon kehadapan Ketua Pengadilan Agama Kota Yogyakarta c.q. Majelis Hakim Pemeriksa Perkara ini, berkenan untuk menerima Permohonan Penetapan Perwalian anak  Pemohon, memeriksanya dan selanjutnya untuk memberikan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut :--------------------

 

1. Mengabulkan permohonan Penetapan Perwalian anak Pemohon;

2. Menetapkan Pemohon selaku ibu kandung/wali  yang sah dari anak pemohon yang masih dibawah umur bernama TSABINA ZIANNISA FAUZIE Binti MUHAMMAD IRFAN SATIAKSA FAUZIE , lahir di Bantul, 24 Desember 2017, umur 07 (tujuh)  tahun 09 (sembilan) bulan.

3. Memberikan wewenang sepenuhnya kepada Pemohon mewakili anak Pemohon yang bernama TSABINA ZIANNISA FAUZIE Binti MUHAMMAD IRFAN SATIAKSA FAUZIE untuk menerima hibah dari Muhammad Fauzie Siswanto berupa sebidang tanah pekarangan kosong seluas 260m?2; sesuai dengan Buku Tanah Hak Milik Nomor 3310 yang terletak di Desa Ngestiharjo, Kecamatan Kasihan, Kabupaten Bantul Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta atas nama Insiyur Muhammad Fauzie Siswanto.

4. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya permohonan ini;  

--------------------------------------------Atau------------------------------------------

 

Apabila Pengadilan Agama Kota Yogyakarta c.q. Majelis Hakim Pemeriksa Perkara ini berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya.------------------